Année Scolaire 2013 – 2014 site ABF de Rouen

Veuillez renvoyer la fiche à cette adresse :

Aurélie Larant (ABF)
Bibliothèque Mathilde de Rouvres
1, rue Victor Hugo
76960 Notre-Dame de Bondevillle
contact[at]bibliotheque-mathilde-de-Rouvres.com

 02 32 82 51 60

Photo :


 

DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION ÉLÉMENTAIRE ABF



VOTRE IDENTITÉ :

NOM (Mlle, Mme, M.) :
Prénom :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse personnelle :
Téléphone :
@ :
Niveau d’études scolaires :
Niveau d ‘études universitaires :
Diplômes obtenus :
Formation professionnelle :

VOTRE EMPLOI :

Profession :
Nom et adresse de votre lieu travail :
 

Dans le cadre d’un contrat temporaire, préciser les dates de votre contrat :
Début :                                                     Fin :



Organisme dont la bibliothèque dépend :
Mairie – Département – Association – Hôpital – Entreprise - École/Collège/Lycée
Autre  (précisez) :
 

Votre formation est-elle prise en charge par cet organisme ? OUI NON
Nom et adresse de cet organisme :
@ :
Si vous êtes bénévole, précisez dans quelle association :

 

Quelles sont les raisons qui motivent votre demande d’inscription à cette formation?

Avez-vous une assurance accident si vous n’êtes pas couvert par votre employeur ?
OUI      NON


 

Visa de l’employeur Pour les autres stagiaires
Visa de l’organisme payeur :

Votre logo ici -