Année Scolaire 2013–2014 site ABF de Caen

Veuillez renvoyer la fiche à cette adresse :
  
Catherine Tournerie (ABF)
Médiathèque Départementale de l’Orne
10 avenue de Basingstoke
BP 528
61017 Alençon cedex
tournerie.catherine[at]cg61.fr
02 33 29 15 06

Photo :
 

DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION ÉLÉMENTAIRE ABF
 

VOTRE IDENTITÉ :

NOM (M^lle, M^me, M.) :
Prénom :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse personnelle :
Téléphone :
@ :
Niveau d’études scolaires :
Niveau d ‘études universitaires :
Diplômes obtenus :
Formation professionnelle :

VOTRE EMPLOI :

Profession :
Nom et adresse de votre lieu travail :
 

Dans le cadre d’un contrat temporaire, préciser les dates de votre contrat :
Début :                                                     Fin :
 

Organisme dont la bibliothèque dépend :
Mairie – Département – Association – Hôpital – Entreprise - École/Collège/Lycée
Autre  (précisez) :
 

Votre formation est-elle prise en charge par cet organisme ? OUI NON
Nom et adresse de cet organisme :
@ : ……………………………………………………………………………………………………….
Si vous êtes bénévole, précisez dans quelle association :

Quelles sont les raisons qui motivent votre demande d’inscription à cette formation?




 

Avez-vous une assurance accident si vous n’êtes pas couvert par votre employeur ?
OUI      NON
 

Visa de l’employeur Pour les autres stagiaires
Visa de l’organisme payeur :

Votre logo ici -